Chemioterapia PEB. La storia evolutiva dello schema chemioterapico P.E.B. (o B.E.P. in inglese) ha avuto un processo abbastanza articolato, chi volesse approfondire può fare riferimento all'articolo del prof. Lawrence H. Einhorn. Volendo subito entrare nello specifico possiamo iniziare a dire che le tre lettere che compongono l'acronimo identificano i tre farmaci coinvolti nella terapia, nello specifico:

• P: Planino (Cisplatino);
• E: Etoposide (Vepesid);
• B: Bleomicina;

Le dosi, espresse in funzione della superficie corporea, sono:

Per determinare le dosi, quindi, basta moltiplicare la concentrazione del farmaco per la superficie corporea. Se utilizziamo la formula Mosteller:

si ha che per una persona alta 180 cm per 70 kg di peso una sc pari a:

Quindi, sulla base dei dosaggi prima espressi si ha che:

Chi ha avuto modo di leggere l'articolo del prof Einhorn comprende quanto complesso sia stato il percorso sperimentale che ha portato alla definizione di questi tre farmaci e quanto sia stato articolato impostare lo schema attuale che, in genere e per ogni ciclo, si compone di 7 giorni di somministrazioni per una durata complessiva di 21 giorni.

Se per ogni ciclo numeriamo i giorni da 1 a 21, otteniamo:

1. Somministrazione di Cisplatino e Etoposide (durata 4h circa);
2. Somministrazione di Cisplatino, Etoposide e  Bleomicina (durata 5h circa);
3. Somministrazione di Cisplatino e Etoposide (durata 4h circa);
4. Somministrazione di Cisplatino e Etoposide (durata 4h circa);
5. Somministrazione di Cisplatino e Etoposide (durata 4h circa);
6. Stimolazione midollare (Es. Neulasta): per attivare il midollo osseo alla produzione di globuli bianchi. Non è necessario andare in ospedale, di norma la somministrazione viene fatta a casa;
7. Riposo;
8. Emocromo: per verificare se si è in condizioni di proseguire con la terapia. Infatti potrebbe capitare che la conta dei globuli bianchi, globuli rossi, piastrine, ecc. non sia sufficiente ad assicurare la tenuta del sistema immunitario e difensivo e, quindi, si può pensare di sospendere la terapia finché i valori non rientrano nella norma;
9. Richiamo di Bleomicina (durata 1h 30' circa);
10. Riposo;
11. Riposo;
12. Riposo;
13. Riposo;
14. Riposo;
15. Emocromo + routine + marcatori;
16. Richiamo di Bleomocina (durata 1h 30' circa);
17. Riposo;
18. Riposo;
19. Emocromo;
20. Riposo;
21. Riposo;

I vari farmaci vengono somministrati per via endovenosa, tramite l'applicazione di un catetere venoso (fisso o temporaneo) a cui si collega un deflussore (è un tubo di plastica con una camera a goccia) collegato a sua volta ad un serbatoio (boccetta di vetro o di plastica) che contiene una soluzione fisiologica ed una certa concentrazione di farmaco. Il liquido cade per effetto della differenza di potenziale (per gravità) tra il serbatoio ed il punto in cui è infilato l'ago del catetere (in realtà il punto limite si trova all'altezza del cuore). C'è anche la possibilità di utilizzare delle pompe in modo da avere un controllo della velocità di infusione (ma non sempre è necessario). La velocità di infusione dipende dalla vena, dal diametro dell'ago utilizzato e dalla strozzatura realizzata per mezzo di una rotella sulla cannula (la rotella tende a ridurre la sezione del tubicino e, quindi, a ridurre la portata del liquido). Qui ci sono tutte le informazioni necessarie.

Per ogni somministrazione si prevede una serie precisa di passaggi, di solito si hanno:

1. 500ml di fisiologica (con 1/2 fiala KCl + 1/2 fiala MgSO4)15-20 minuti circa (per idratazione iniziale);
2. 500ml di Glucosio 5 % con (1/2 fiala KCl + 1/2 fiala MgSO4) 15-20 minuti circa (a completamento dell'idratazione iniziale);
3. 100ml di premedicazione 10 minuti circa: 8mg di soldesam + 2 fiale di zofran + 2 fiale zantac + 1 fiala di plasil (per la protezione antiemetica e per evitare reazioni allergiche);
4. 500ml di fisiologica + Cisplatino 1h;
5. 250ml di fisiologica 5-10 minuti circa;
6. 500ml di fisiologica + Etoposide 1h;
7. 250ml di fisiologica 5-10 minuti circa;
8. 500ml di Glucosio 5 % + Bleomicina 1h (quando previsto);
9. 250ml di fisiologica 5-10 minuti circa;

Quando si fa solo la Bleomicina:

1. 100ml di fisologica  con (2 fiale di zantac + 1 fiala di zofran + 1 fiala di Plasil + 4mg di Sodesam) 10 minuti;
2. 500ml di Glucosio 5% + Bleomicina 1h;
3. 250ml di fisiologica 10 minuti;

Le somministrazioni possono essere fatte sia in Day Hospital che in ricovero, tutto dipende dalla situazione in cui si trova il paziente. Le analisi possono essere fatte in un centro di fiducia e la stimolazione midollare la può fare chiunque abbia un minimo di dimestichezza con le iniezioni.

La durata media di una giornata di somministrazione varia tra 1h 30' del richiamo di Bleomicina, 4h dei giorni senza Bleomicina e 5h per il giorno in cui si fanno tutti e tre i farmaci. La Bleomicina, oltre alla somministrazione endovenosa può anche essere somministrata in intramuscolo.

I principali effetti collaterali e farmaci da associare alla terapia per ridurre al minimo gli effetti collaterali sono:

1. Zofran: 1 compressa mattina e sera per i giorni in cui si riceve la terapia o quando è necessario per combattere gli effetti della nausea;
2. Bicarbonato di sodio: 1 cucchiaio in un bicchiere d'acqua 3 volte al giorno. Sciacquare bene la bocca e non ingerire. Per ridurre al minimo le infezioni al cavo orale;
3. Ranitidina 300mg: 1 compressa al mattino a digiuno, per proteggere lo stomaco;
4. Plasil fiala i.m.: in caso di forti nausee e vomito. Al bisogno, anche ogni 8h.
5. Triasporin gel: 1 applicazione 4 volte al giorno in caso di candidosi del cavo orale;
6. Laevolac sciroppo: 2 cucchiai 3 volte al giorno in caso di stipsi;
7. imodium: in caso di diarrea 2 compresse dopo la prima scarica ed 1 compressa alle successive;
8. Coefferalgan: per ridurre gli effetti della stimolazione midollare (sintomi influenzali) assumerne 1 compressa di ogni 12 ore.

In sintesi, tutti gli effetti collaterali sono:

Prog.	Effetto	Tempo di Manifestazione	Rimedio
1	Neusea Vomito	Nei primi giorni	Plasil, zantac e zofran
2	Candidosi del cavo orale	Nel primo ciclo	Bicarbonato, Triasporin
3	Stipsi	Variabile, fine primo ciclo	Laevolac
4	Diarrea	Variabile, fine primo ciclo	Imodium
5	Dolori ossei	Dopo stimolazione midollare	Coefferalgan
6	Caduta dei capelli	Inizio secondo ciclo	Rasatura
7	Fastidio alle orecchie	Fine primo ciclo	nessuno
8	Fastidio alle mani	Secondo ciclo	nessuno
9	Gonfiore alle gambe	Secondo ciclo	Tenere le gambe alzate
10	Fiacchezza	Secondo - Terzo ciclo	Riposo
11	Reflusso	Secondo - Terzo ciclo	Gaviscon, bibite gasate
12	Problemi respiratori dovuti alla Bleomicina	Terzo Ciclo	Smettere di assumere Bleomicina
13	Macchie alla pelle	Primo Ciclo	Crema solare protezione 50, evitare di grattarsi
14	Problemi legati all'apparato riproduttivo	Dipende dal numero di cicli	Crioconservazione
15	Insonnia	Da subito	Camomilla
16	Riduzione del patrimonio venoso superficiale	Dipende dal tipo di somministrazione, dal numero di cicli e dal paziente	Essaven o creme simili

Per affrontare al meglio la terapia, durante le giornate di somministrazione è opportuno:

• Fare una colazione leggera con fette biscottate e tè verde;
• Portarsi dei crackers o dei grissini da sgranocchiare durante la terapia se si avverte fame o nausea, essendo secchi tendono ad assorbire gli acidi gastrici. Utilizzateli anche a casa se avvertite nausea;
• Portarsi un passatempo (riviste, portatile, tablet, libro, mp3, ecc.);
• Spalmare la crema sui punti in cui viene inserito il catetere, ovviamente fatelo la sera;
• Sdraiarsi sul letto a gambe all'aria in modo da consentire la riduzione del gonfiore;
• Bere parecchio, se dovesse risultare difficile trovate degli accorgimenti:succhiare cubetti di ghiaccio, fate piccoli sorsi per evitare di distendere eccessivamente le pareti dello stomaco;
• Se si avverte il classico fastidio da reflusso, aiutarsi con una bibita gasata;
• Non affaticatevi ma non chiudetevi in casa, uscite;
• Rasatevi i capelli se cominciano a cadere;
• Usate la crema solare per evitare problemi alla pelle;
• Mi raccomando l'uso del Bicarbonato per sciacquare la bocca, evitate di acquistare strani e costosi colluttori;
• Cercate di mangiare poco ma spesso.